ההתקדמות הטכנולוגית ומערכת הרפואה המתקדמת הובילו לעלייה בתוחלת החיים וכתוצאה מכך לעלייה במספר האנשים הסיעודיים.
בישראל חיים כיום מעל ל-200,000 אנשים המוגדרים כסיעודיים, כאשר מספר זה צפוי לעלות באופן משמעותי במהלך השנים הבאות.

הטלטלה שעוברת על אדם ההופך לסיעודי ועל בני משפחתו היא רבה ולצד המעמסה הרגשית מתווסף גם נטל כלכלי ולחץ רב. העלויות סביב הטיפול באדם סיעודי גבוהות מאוד וכוללות, בין היתר, רכישת תרופות שאינן בסל התרופות, טיפולים רפואיים, העסקת מטפל ולעיתים אף מעבר לבית אבות. אם לא די בכך, מבוטחים רבים מגלים שעל אף ששילמו סכומי כסף גבוהים במשך שנים רבות, ברגע האמת יתקלו בבירוקרטיה מתישה ובאטימות מצד חברות הביטוח. לעיתים קרובות יעברו המבוטחים "מסע מפרך" שבסופו תדחה התביעה ללא סיבה מוצדקת.

על מנת שחברת הביטוח תכיר במבוטח כסיעודי עליו לעבור בדיקת הערכה תפקודית הנערכת ע"י גורם מקצועי מוסמך (רופא או אח), כאשר במסגרת הבדיקה נבחנת יכולת התפקוד של המבוטח בביצוע שש פעולות יומיומיות.
במידה ותקבע חברת הביטוח כי המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו (ברמה של 50% ומעלה) לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות הוא יוגדר כסיעודי ויהיה זכאי לתגמול חודשי בגובה אלפי ש"ח למשך מספר שנים או לכל החיים – תלוי בפוליסה שרכש.

לא מעט תביעות סיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות בטענות שונות, כאשר במקרים רבים סיבות הדחיה אינן מוצדקות. עם זאת, מבוטחים רבים מקבלים את קביעת חברת הביטוח כעובדה מוגמרת ולאחר שהתביעה נדחית מוותרים על הזכויות המגיעות להם.
להלן הסיבות השכיחות ביותר לדחיית תביעות הסיעוד ע"י חברות הביטוח:

המבוטח אינו מוגדר כסיעודי ע"י חברת הביטוח - על מנת שאדם יוגדר כסיעודי, חברת הביטוח שולחת נציג מטעמה על מנת שיבצע בדיקת הערכה תפקודית. במסגרת הבדיקה בודקים האם המבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי את הפעולות הבאות: הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, מעברים (קרי מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה) ושליטה על הסוגרים.
בעת ביצוע הבדיקה ובמפגש עם הרופא הבודק, מבוטחים רבים מנסים בכל כוחם לעמוד בכל המשימות ומבצעים בכוחות עצמם את הפעולות הנדרשות, זאת על אף שבמהלך שגרת חייהם הרגילה הם אינם מסוגלים לבצע פעולות אלה או שהדבר כרוך בכאבים רבים. חשוב להבין שההתנהגות בזמן הבדיקה צריכה לשקף את היכולות האמיתיות של המבוטח.

בוצעה למבוטח חקירה ממנה עולה כי המבוטח אינו סיעודי –  חברות הביטוח נוהגות לבצע למבוטחים חקירות. במקרים רבים תוצאת החקירה שמבוצעת למבוטח עלולה להוביל לדחיית התביעה או לכך שיופסקו התגמולים המשולמים ע"י חברת הביטוח לאחר שכבר אושרה התביעה. גם אם תביעתכם נדחתה בטענה כי בוצעה לכם חקירה ממנה עולה כי אינכם סיעודיים ייתכן והדחייה אינה מוצדקת ועדיין ניתן לשנות את החלטת חברת הביטוח.

המבוטח הסתיר מידע בעת צירופו לפוליסה - עם הגשת תביעת הסיעוד חברת הביטוח מקבלת לידיה את התיק הרפואי ובודקת את ההיסטוריה הרפואית שלכם. לעיתים, חברת הביטוח תדחה את תביעת הסיעוד בטענה שמצב בריאותי או מחלה בה חליתם בעבר הן הסיבה שבגללה אתם סיעודיים בהווה ולכן התביעה תדחה. היה וחברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה שהמבוטח הסתיר מידע עם צירופו לפוליסה עליה להוכיח טענה זו.

מתקיים חריג הקבוע בפוליסה – חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה בטענה שאדם הפך לסיעודי עקב אירוע המוגדר כחריג בפוליסה. חשוב לקרוא ולהבין את תנאי הפוליסה ולא לקבל את קביעת חברת הביטוח כעובדה מוגמרת.

התיישנות תביעת סיעוד - תביעת סיעוד מתיישנת תוך 3 שנים מקרות מועד האירוע בו הפך אדם לסיעודי. במידה ותביעת הסיעוד הוגשה מספר שנים לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי, ייתכן ויהיה זכאי לקבל תגמולים רטרואקטיבית אך לא יותר מ- 3 שנים אחורה.

חשוב להבין כי הגשת תביעת הסיעוד לחברת הביטוח אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות ורק הגשת תביעה לבית המשפט או הסכמה מפורשת בכתב מחברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות תעצור את מירוץ ההתיישנות . במקרים רבים חברות הביטוח מעכבות את בירור התביעה ובכך עשויות לגרום לאיבוד "זמן יקר" מבחינת המבוטח אשר עלול להפסיד חלק מתגמולי הסיעוד ואף את כולם.

שימו לב! תביעת סיעוד ניתן להגיש רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה. גם אם המבוטח נפטר היורשים יכולים לתבוע את חברת הביטוח בשמו.